CONDENAN A UNA OBRA SOCIAL A REINTEGRAR A UN AFILIADO LOS GASTOS AFRONTADOS EN UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE URGENCIA Y A REPARAR EL DAÑO MORAL CAUSADO.

El Juzgado Federal de Pehuajó, resolvió condenar a una obra social a reintegrar los gastos efectuados por un afiliado y a indemnizarlo en concepto de daño moral, por haberlo dejado sin cobertura frente a un estado de salud crítico. La obra social no había autorizado al afiliado a realizarse una intervención quirúrgica urgente ordenada por su médico tratante, a pesar de haber concurrido en reiteradas oportunidades a la entidad a solicitar la cobertura de la misma. El paciente tuvo que afrontar los gastos de la operación con sus propios recursos y el préstamo de dinero por parte de familiares y amigos.

La obra social alegó que el afiliado se había tratado con médicos que no pertenecían a la red de prestadores y que, desoyendo la sugerencia de cobertura con prestadores propios, decidió por propia voluntad realizarse la intervención quirúrgica en una clínica privada. 

En la sentencia se descartó este argumento señalando que “los médicos encargados del tratamiento poseen una amplia libertad para escoger el método, técnicas o medicamentos que habrán de utilizarse para afrontar la enfermedad, y tal prerrogativa queda limitada tan solo a una razonable discrecionalidad y consentimiento informado del paciente, por lo que el control administrativo que realiza el demandado (pongamos por caso una obra social) no lo autoriza ni lo habilita a imponerle prescripción alguna en contraposición a la elegida por el profesional responsable de aquel “. Concluyendo, que desautorizar el tratamiento asignado por el médico tratante resultaría lesivo del derecho a la salud. 

Se enfatizó que un afiliado a una obra social es mucho más que un simple “consumidor”, del mismo modo que la prestataria del servicio es mucho más que un simple “proveedor”. Cuando una persona reclama a la obra social su afiliación en razón de los aportes que realiza a la misma, no persigue un mero producto o servicio. Lo que está en juego es, ni más ni menos, que su derecho a la salud, a su integridad psicofísica, a su plenitud, a su seguridad. 

Asimismo, se precisó que la indemnización por daño moral tiene una función reparadora, ya que el rechazo a la solicitud de cobertura y el no ser oído respecto del tratamiento médico requerido por el actor, provocó la lesión de sus sentimientos y afecciones legítimas, ocasionándole un perjuicio que se traduce en padecimientos físicos que perturbaron su tranquilidad y ritmo normal de vida, entre otras circunstancias.  
Finalmente, en la resolución se cuestiona la actitud reticente y abúlica de la demandada, sosteniéndose que no son tolerables aquellas acciones que pongan en jaque los derechos relacionados a la salud de las personas.